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Réclamation et déclaration
Réclamation et déclaration
E-Reclamation
Vous avez une réclamation, question, une remarque ?
(+216) 71 150 740
contact@institutsalahazaiez.com
Avenue 9 Avril 1006 Tunis - Tunisie
Date de déclaration
PERSONNE DECLARANTE
PERSONNE AYANT « SUBI » L’EVENEMENT
Patient : N° Dossier
Personnel : Service
Visiteur
Quel est l’évènement objet de la déclaration ?
Préciser pour cet évènement :
Date
Heure
Evénement en rapport avec :
PATIENT :
Evènement lié au bloc opératoire
Hygiène et prestations hôtelières
Prise en charge du patient
Droits du patient
Activités transversales
Vigilances
Examens
Autres
PERSONNEL :
Accident de travail
Problème lié à la sécurité des biens et des personnes
Atteinte psychosociale
Absenteisme
Autres
Décrivez brièvement les faits :
Etes-vous intervenu pour y remédier ?
OUI.
NON.
Quelles sont les causes possibles de cet évènement (Après avoir consulté et pris en considération les avis de vos collègues et supérieurs hièrarchiques)
Fréquence :
(1) Exceptionnel
(2) Rare
(3) Peu fréquent
(4) Fréquent (<1 /mois)
(5) Très fréquent (<1 /semaine)
Gravite :
(1) Mineur
(2) Modérée
(3) Grave
(4) Critique
(5) Catastrophique
Estimation de la criticité de l'EI :
Criticité :
C = F * G =
1
*
1
=
1
(C<3) Faible, (4<C<6) (2) Modérée, (8<C<12) Forte, (15>) Majeure
Rq :
Si la
criticité
atteint ou dépasse 15 (risque majeur), alertez l'unité qualité sans délai !
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